*海外旅行傷害保険 鞄修理依頼*
*複数個口の場合は、お手数をおかけしますが、かばん1つに対して1件ずつ入力するかたちでお願いいたします。
お客様について
保険種
ジェイアイ保険
ニッセイ同和保険
朝日火災保険
ソニー損害保険
その他
郵便番号
住所検索
住所1
都道府県市区町村
住所2
改行(EnterまたはReturn)キーを使わないで入力してください
番地
住所3
改行(EnterまたはReturn)キーを使わないで入力してください
建物名、部屋番号
フ リ ガ ナ
様
契約者氏名
様
TEL
(第1優先)
番号が勤務先の場合は→
TEL
(第2優先)
---------------
別住所を希望されている方の返送先は、下記にご入力下さい
---------------
郵便番号
住所検索
住所1
都道府県市区町村
住所2
改行(EnterまたはReturn)キーを使わないで入力してください
番地
住所3
改行(EnterまたはReturn)キーを使わないで入力してください
建物名、部屋番号
氏名
様
TEL
(別送先)
事故品について
品名
------
ソフトスーツケース
ハードスーツケース
トランク
アタッシュケース
◆その他◆
その他の場合
事故日
2009
2010
年
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ブランド・メーカー名
---ABC順---
ACE
ACTUS
AIR EXPRESS
AMERICAN TOURISTER
ANA
ANYA HINDMARCH
BALLY
BENETTON
BERMAS
BOARDING
BURBERRY
BURTON
BVLGARI
CARTIER
CELINE
CHANEL
Christian Dior
COACH
Columbia
courreges
CROWN
DELSEY
DIPROMAT
DISNEY
DOLCEandGABBANA
DUNLOP
Echolac
elesse
EMINENT
EVERWIN
FENDI
FILA
Ferragamo
FRANK DANIEL
FURLA
ergo
EVERWIN
Gergio ARMANI
GLOBE TROTTER
GOLD PFEIL
GREGORY
GUCCI
HANES
HERMES
HEROIC
HIDEO WAKAMATSU
HUNTING WORLD
IRIS
Jet Stream
JourneyMan
KATE SPADE
Lesport Sac
LOEWE
LOJEL
LONGCHAMP
LOUIS VUITTON
marie claire
maruem
MCM
MICHIKO LONDON
MIUMIU
MORABITO
patagonia
PERSON'S
POLO
Primax
Pringle
PRINCE
PROGRESS
RIMOWA
Samsonite
SAZABY
SkyWay
SPALDING
SUNCO
TIFFANY
TITAN XENON
TOMAX
TOUR GEAR
TRIO
TUMI
TUSA
USSARO
VALENTINO
vanessa bruno
vessel
Yves Saint Laurent
ZERO HALLIBURTON
その他のブランド
不明
その他の場合
破損箇所 計
ヶ所
購入時期
破損状況
お客様の指摘されている破損状況を
そのままご入力ください。
保険金請求書など必要書類の
ご案内について
スーツケースの中
JIに送付
購入場所
購入価格
保険価額
新価
時価
今後の使用予定
特になし
あり
2010
年
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日に出発
その他
免責
あり
見積もり
連絡
希望する
修理品が
複数の場合
個数
2個口
3個口
4個口
5個口以上
*ジェイアイ傷害火災保険(株)スタッフ様情報記入欄*
担当者名
--50音順--
阿部
井草
石井k
石井s
井村
岡野
小川
柏田
黒沢
斎藤
桜沢
佐藤
塩谷
杉
田口
寺口
内藤
中島
西田
西野
野口
萩原
長谷川
廣澤
福村
細田
松田
松村
宮澤
柳田
米田
渡部
*新規*
整理番号
Eメール
直通TEL
※新規担当の方は、「担当者名」から「*新規*」を選択、その右の入力欄にお名前を入力、
「Eメール」「直通TEL」もよろしくお願いします。
コメント
Eメールはこちらへ→
repair@yamazawa-kobo.com